.....................................………….   			      Dobryszyce, dnia ..….............. r. (imię i nazwisko wnioskodawcy) 

..................................………….
(imię ojca)

....................................………….
(numer ewidencyjny PESEL )
Adres zamieszkania:

……….........................................

………..........................................

Urząd Gminy w Dobryszycach
Na postawie art. 32 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U.                 z 2022 r. poz. 1277 z późn. zm.) proszę o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania, wydawanego w przypadku zmiany miejsca pobytu przed dniem Wyborów do Parlamentu Europejskiego zarządzonych na dzień 9 czerwca 2024 r. w obwodzie miejsca pobytu.
	........................................
	(podpis wyborcy)